※ 施設入所サービス

 1.保険給付の自己負担額

介護保険施設サービス費/1日
介護度
1割負担分(日額)
要介護1
813円
要介護2
862円
要介護3
915円
要介護4
969円
要介護5
1,022円
  
■利用者負担が著しく高額であるときは、条件により高額介護サービス費が支給されます。
詳しくは、各市町村へお問い合わせください。

短期集中リハビリテーション実施加算 
240円/日
初期加算
30円/日
外泊の場合
362円/日
栄養マネジメント加算
14円/日
療養食加算
23円/日
経口維持加算Ⅰ
28円/日
経口維持加算Ⅱ
5円/日
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
6円/日

■初期加算は、入所後30日間に限って上記施設サービス費に加算されます。

■外泊の場合は、外泊初日と最終日以外は上記施設サービス費に代えて362円となります。

■療養食加算は、医師の発行する食事箋に基づき、別に厚生労働大臣が定める療養食を提供した
場合加算されます。

■経口維持加算Ⅰは、著しい誤嚥が認められ、医師の作成する経口維持計画書に基づき、
特別な管理を行った場合に加算されます。

■経口維持加算Ⅱは、誤嚥が認められ、医師の作成する経口維持計画書に基づき、特別な管理を
行った場合に加算されます。

○ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行った場合は、別途料金をいただきます。

退所前後訪問指導
460円/回
退所時指導
400円/回
退所時情報提供
500円/回
退所前連携
500円/回
老人訪問看護指示
300円/回
緊急時治療管理
500円/回

■退所前後訪問指導は、利用者等の退所に先立って居宅等に訪問して対処後の療養指導を行った
場合に加算されます。

■退所時指導は、利用者等の退所時に当該入所者、家族等に対して退所後の療養上の指導を行った
場合に加算されます。

■退所時情報提供は、利用者等の退所後当該利用者等の同意を得て主治医、社会福祉施設などに
対して診療状況を示す文書を添えて当該入所者の処遇に必要な情報を提供した場合に加算されます

■退所前連携は、利用者等の退所に先立って当該入所者が希望する指定居宅介護支援事業者に
対して当該入所者の同意を得て当該入所者の診療状況を示す文書を添えて当該入所者に係る
居宅サービスに必要な情報を提供し、かつ、当該指定居宅介護支援事業者と連携して退所後の
居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に加算されます。

■老人訪問看護指示は、当苑の医師が、診療に基づき、指定訪問看護が必要であると認め、
当該入所者の選定する指定訪問看護ステーションに対して、当該入所者の同意を得て、
訪問看護指示書を交付した場合に加算されます。

 2.保険給付以外の利用料

食費
1,600円/日
居住費(療養室の利用費)
320円/日
日常生活品費
200円/日
教養娯楽費
200円/日
理美容代
1,900円/日
2人部屋
1,000円/日
健康管理費
実費相当分
診断書の作成料
3,000円/部
私物の洗濯代
550円/袋

  ■食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が
1日にお支払いいただく食費の上限となります。

   ■居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担
  限度額が1日にお支払いいただく居住費の上限になります。

○食費及び居住費においては、国が定める負担限度額段階(第1段階から3段階まで)の利用者の
自己負担額については下記をご覧下さい。

食費 第一段階 生活保護受給者等
300円/日
第二段階 世帯全体が住民税非課税で合計所得+年金収入が80万以下/年
390円/日
第三段階 世帯全体が住民税非課税で第二段階以外
650円/日
第四段階 住民是課税世帯
1,600円/日
居住費 第一段階のみ0円
320円/日
 
■日常生活費は、石鹸、シャンプー、おしぼり等の費用であり、施設で用意する
ものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

■教養娯楽費は、倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等
遊具・ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払い
いただきます。

■理美容代は、理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。

■2人部屋は、2人部屋をご希望される場合にお支払いいただきます。
なお、2人部屋をご利用の場合、外泊時にも室料をいただくこととなります。

■健康管理費は、インフルエンザ予防接種に係る費用で、インフルエンザ予防接種を希望された
場合にお支払いいただきます。

■診断書に係る検査料金は、実費相当分いただきます。 

  ■洗濯代は、私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
週2回の入浴時にでる洗濯物を洗濯袋に入れてご提出いただき、1袋ごとに料金を請求させて
いただきます。また、洗濯は衛生上週2回に分けて実施いたしますが、週2回以上お洗濯の必要が
ある場合は3回目以降の料金は無料とさせていただきます。

○料金を提示したもの以外に、利用者等からの依頼により購入する日常生活用品(売店での購入等)に
ついては実費をお支払いいただきます。
なお、テレホンカードをご使用になる方、自動販売機でジュース等をお飲みになる方、ご自身で
金銭管理のできない場合においてのみ、ご相談の上施設で一定額をお預かりする場合がございます。
詳しくは支援相談員にご相談ください。

  3.入所にあたっての申請書類

 ①申込時 : 施設入所利用申込書 (当苑用)

②入所手続き時 : 診療情報提供書 (主治医からの紹介状)

③入所前配布・当日回収 : 入所利用約款同意書、利用者負担同意書、入所申込書

4.面接について

 ご利用にあたり円滑な入所手続きができるよう、ご本人及びご家族との面接を致します。
面接は予約制ですので、予めお電話にて面接の日時をお約束させていただきます。
尚、都合によりご本人の出席が困難な場合は、支援相談員までご相談ください。

■下記保険証類をお持ちください。
介護保険被保険者証 入所中は施設でお預かりします。
老人医療受給者証 入所中は施設でお預かりします。
健康保険証

ご本人単独の保険証はお預かりします。
単独以外の方は毎月お支払の際にご提示ください。

障害関係
所有している方のみ。
重度身体障害者医療費助成金 等
特定疾病関係 所有している方のみ。
特定疾患医療受給者票 等
  
 5.持ち物について

【入所に際して必要な持ち物】参考  *は該当者の方のみ
(宿泊日数により異なります。必要に応じリストをお渡しいたします。
水のみ・コップ
 
プラスティック製の物
ティッシュペーパー
 
当苑窓口にて、1箱153円で購入可。
バスタオル
10枚
1回に2枚
タオル

10枚

1回に月1枚
トレーナー(上下)
6組
リハビリを実施いたしますので動きやすい服装を。
下着
6枚
 

靴下

6組
 
履物
1足

履きやすく滑りにくい物 (スリッパ・サンダル不可)。
当苑にてリハビリシューズはご紹介できます。

寝間着・普段着 *
 
ご自分で着替えることができ、必要のある方のみ。
洗面用具 *
 
ご自分でできる方のみ。
ビニール袋 *
 
*洗濯ご家族の方のみ。着用済の衣類を入れる等に使用。
電気カミソリ *
 
男性のみ。
薬 *   ご自宅からの方:残薬、施設・病院からの方:薬2週間分
看護サマリー *   *施設・病院からのご入所の方のみ
   
■短期入所当日は印鑑をご用意ください。

■その他の持ち物につきましては、ご相談の上とさせていただきます。          

6.お願い


貴重品(通帳、印鑑、貴金属、現金等)の持込は禁止です。紛失の際には責任を負いかねます。

■現金につきましては、「預かり金」として事務所金庫にてお預かり可能です。
(別途契約書の締結が必要)ご相談ください。

私物には必ずお名前をご記入ください。
黒系の衣類には名札を縫い付けるか刺繍をしてください。

洗濯を業者へ委託される方は、洗濯物が戻ってくるまで約1週間係りますので、通常より多く
(前記持ち物リストに加え4組以上)衣類をお持ちください。
また、お名前の前に当苑の番号「111」をご記入ください。


■車椅子・ポータブルトイレ等お持込可能です。また長期にわたり必要と思われる方にはご本人に
合ったもののご購入をお勧めすることがあります。

7.面会について

★面会はできる限り多くお願いいたします。
■面会時間は、原則午前9時~午後7時迄です。
(夜間面会をご希望の場合は、表玄関のインターホンをご使用ください。)

■面会にこられた方は1回事務所受付横にある面会簿へ氏名をご記入ください。

面会の方からご入所者の方へのお見舞金は、ご遠慮いただいております。
ご親類やお知り合いの方へもお知らせください。
(紛失等につきましては、こちらで確認しかねますので一切責任を負えません。)

■ご本人への飲食物などのお届け物は、3階ナースステーションまでご相談ください。
体調や衛生面のアドバイスをさせていただきます。

8.外出・外泊について

■可能な限り外出・外泊の機会を設けていただきますようお願いいたします。(特にお正月・お盆など)

   ■ご要望の際には体調面の確認が必要となりますので、事前にご相談ください。

9.医療機関の受診について

入院中は当苑医師が主治医となります。
主治医の許可なく他医療機関の受診は禁止されております。また、外出・外泊中も同様ですので、
受診が必要な場合は予め当苑にご相談ください。

10.退所・再入所について

在宅復帰やご入院された場合、当苑より退所となりますので籍を置いておく事ができません。
同法人である東葛飾病院ご入院の際も同様です。
再入所のご希望をなされる方は再入所申込書のご記入が必要です。再入所の際には調整が
必要となりますのでご了承ください。